Per la prima volta una Regione definisce un modello organizzativo uniforme per l’erogazione, in strutture pubbliche, di prestazioni in regime di sanità integrativa.
La deliberazione della Regione Lombardia N° 4986/2025 del 15 settembre disciplina in modo compiuto l’operatività dei fondi sanitari nel processo di finanziamento delle prestazioni intramoenia, approvando:
- le Linee guida per l’attività aziendale in regime di sanità integrativa (Fondi, Mutue, Assicurazioni e TPA);
- e uno schema tipo di convenzione applicabile a tutte le ASST e agli IRCCS pubblici.
Si tratta di un passaggio rilevante perché non introduce un nuovo modello ai margini del Servizio Sanitario, ma si colloca dentro un quadro normativo già esistente e stratificato, offrendo per la prima volta una implementazione pratica, organica e coerente a legislazione vigente.
In particolare, il provvedimento:
- si fonda sul D.Lgs. 502/1992, art. 9, che riconosce ai fondi integrativi la funzione di integrazione (o come si legge nella delibera di affiancamento e completamento del SSN), ampliando le opzioni di accesso alle prestazioni socio-sanitarie;
- richiama la disciplina dell’attività libero-professionale intramuraria (ALPI), elemento essenziale per regolamentare le prestazioni rese in strutture pubbliche al di fuori dei LEA ma comunque all’interno del perimetro organizzativo del SSN;
- si inserisce nel solco della LR 33/2009, art. 27, comma 8, che incoraggia forme integrative purché senza oneri per il bilancio regionale, aprendo lo spazio per modelli di co-finanziamento e partnership regolata tra operatori pubblici e fondi integrativi;
- trova ulteriore legittimazione nel CCNL Area Sanità 2019–2021 (sottoscritto il 23 gennaio 2024), che include esplicitamente tra le attività ALPI anche quelle rese “con oneri a carico di assicurazioni e fondi sanitari”, chiarendo la cornice giuslavoristica e contrattuale entro cui tali prestazioni possono essere erogate.
La novità della delibera sta dunque nel trasformare un quadro giuridico già abbozzato in un modello operativo completo, con regole condivise, procedure amministrative standard, responsabilità definite, e un set di convenzioni omogenee per tutte le aziende del sistema sanitario regionale.
In questo modo, la Lombardia realizza il primo vero tentativo di integrazione strutturata e governata tra SSN e sanità integrativa, anticipando un modello che potrebbe diventare riferimento nazionale.
Cosa prevede davvero la delibera lombarda
Il provvedimento approvato dalla Regione Lombardia definisce in modo puntuale l’ambito di applicazione del nuovo modello.
A essere coinvolti sono esclusivamente gli erogatori pubblici del SSR – ASST e IRCCS – mentre la partecipazione dei professionisti avviene su base volontaria, in forma individuale o d’équipe, fuori dall’orario istituzionale e nella disciplina di appartenenza, come previsto dalla cornice ALPI e dall’art. 89 del CCNL.
Sul piano delle prestazioni, la delibera apre alla specialistica ambulatoriale, alla diagnostica e ai ricoveri programmati, tutti collocati in percorsi dedicati e nettamente separati dall’attività istituzionale.
Rimangono escluse l’emergenza-urgenza, le terapie intensive e sub-intensive, le unità coronariche, la radiologia interventistica d’urgenza, le prestazioni coinvolte in sperimentazioni finanziate e altre tipologie eventualmente individuabili dalle aziende.
In caso di ricovero, è previsto l’utilizzo di letti accreditati non attivi nell’attività istituzionale o di letti dedicati, configurando comunque un’attività aggiuntiva rispetto alla programmazione del SSR. La rendicontazione avviene tramite flussi separati, classificati come “onere 4 – solvenza”.
Particolarmente rilevante è la disciplina delle tariffe.
La delibera introduce un principio forte di equità e trasparenza: alle prestazioni in regime di sanità integrativa non possono essere applicate tariffe diverse, più basse o più favorevoli rispetto a quelle previste per i cittadini privi di fondi, mutue o assicurazioni. Si tratta di un divieto esplicito che evita la creazione di “listini agevolati” per chi dispone di una copertura integrativa e tutela il principio di parità di trattamento.
Ogni convenzione deve inoltre allegare un Nomenclatore Tariffario definito dall’Ente, aggiornabile annualmente. Il prezzo di vendita deve garantire la copertura dei costi diretti e indiretti, dei compensi professionali, includere la trattenuta del 5% destinata al Fondo Balduzzi e assicurare un margine operativo adeguato, modulabile in relazione ai volumi richiesti dai soggetti integrativi.
La delibera chiarisce anche le forme di rapporto con i payer.
Nel modello diretto, il fondo o l’assicurazione paga direttamente la struttura, sulla base di un Documento di Presa in Carico o di un modello equivalente. Nel modello indiretto, il cittadino paga alle stesse condizioni tariffarie del diretto e successivamente ottiene il rimborso dal proprio fondo.
Ampia la parte dedicata a organizzazione, separazione e controlli: la Regione impone percorsi organizzativi, amministrativi e contabili separati tra:
- attività istituzionale e integrativa;
- un sistema di timbratura dedicato;
- una rendicontazione specifica e un budget annuale con valutazione d’impatto.
I controlli dovranno verificare periodicamente il rapporto tra volumi SSN e integrativa, il rispetto di sedi e orari autorizzati, l’effettiva attività extra-orario, la coerenza tra CUP e incassi e la gestione dei no-show.
Le responsabilità in caso di violazioni comprendono aspetti disciplinari, dirigenziali, patrimoniali e, ove ricorrano, penali.
Il provvedimento include anche una misura con finalità pubblica: il 5% dei compensi dei dirigenti sanitari maturati nelle attività integrative confluirà nel Fondo Balduzzi ed è vincolato a iniziative di prevenzione o all’acquisto di prestazioni utili all’abbattimento delle liste d’attesa istituzionali.
Infine, sul piano della governance, la Regione effettuerà entro sei mesi una ricognizione sulle convenzioni attivate per valutarne l’impatto e suggerire eventuali integrazioni del modello. Le aziende dovranno adeguare la normativa interna nel rispetto delle relazioni sindacali, con la possibilità di personalizzare lo schema tipo, purché restino fedeli ai principi fissati a livello regionale.
Le polemiche (e il nodo politico)
La Lombardia propone un modello uniforme che prova a integrare – in modo regolato, separato e tracciabile – l’attività finanziata da fondi, mutue, assicurazioni e TPA dentro le strutture pubbliche.
La scommessa è duplice:
- riportare nel pubblico una parte delle prestazioni oggi erogate nel privato;
- farlo senza indebolire l’attività istituzionale, usando regole chiare, tariffe minime e controlli rigorosi per conciliare equità, sostenibilità e sviluppo professionale.
Resta tuttavia aperto il tema del rapporto tra SSN e secondo pilastro – e si tratta di un tema importante perché politico. Il provvedimento, infatti, ha immediatamente acceso il dibattito.
Alcuni vi vedono il rischio di corsie preferenziali per gli iscritti a fondi, mutue e assicurazioni, con potenziali effetti negativi sulle liste d’attesa. Le polemiche riportano al centro una domanda irrisolta: l’integrativa è un alleato o un competitore del SSN?
È davvero un pilastro complementare o rischia di configurarsi come alternativo? Si sta costruendo un doppio binario e una sanità per ricchi?
Quello che occorre evidenziare è che la delibera non crea nuovi istituti, la sanità integrativa esiste da tempo e conta più di 16 milioni di iscritti.
La delibera cerca di governare un fenomeno ormai strutturale: la crescita del welfare aziendale, l’aumento della spesa integrativa e i milioni di cittadini coperti da forme di secondo pilastro. L’intento è portare dentro il pubblico ciò che oggi vive quasi esclusivamente nel privato, ma con percorsi separati, tracciabilità totale, presìdi di equità e regole tariffarie che evitano privilegi.
In questa logica, il contributo di solidarietà del 5% destinato al Fondo Balduzzi assume un valore simbolico e sostanziale: introduce un meccanismo di sussidio circolare, dove una parte del pilastro “finanziato” sostiene il pilastro pubblico, contribuendo a prevenzione e abbattimento delle liste d’attesa.
È un primo esempio concreto di integrazione orientata al riequilibrio.
Tuttavia, le critiche emerse sono svariate.
Al di là della posizione politica su questa vicenda, uno dei principali rischi che va evidenziato non riguarda tanto la filosofia del modello, quanto la sua realizzabilità in termini strutturali.
I rischi maggiori sono di tipo organizzativo: servono agende e orari gestiti con rigore, personale di supporto adeguato, una separazione effettiva dei percorsi, forte compliance amministrativa, controlli stringenti e la capacità di evitare che l’attività integrativa dreni risorse dall’istituzionale.
Più che minare la bontà del disegno, questi rischi rendono evidente un punto chiave: il modello lombardo, pur innovativo e coerente, potrebbe essere difficilmente scalabile in sistemi sanitari regionali meno efficienti, meno strutturati o meno digitalizzati.
È un paradosso solo apparente, ma illuminante: l’integrazione tra sanità pubblica e integrativa funziona davvero solo dove la prima è già forte, solida e capace di governare i processi.
La sanità integrativa non può sostituirsi alla SSN ma può accompagnarla e sostenerla, soprattutto dove il sistema funziona meglio.
Ed è proprio da questo paradosso che dovrebbe partire la riflessione più urgente sul futuro della relazione tra SSN e secondo pilastro in Italia.